L'ACCES AUX SOINS

Aller chez le médecin, acheter des médicaments, faire faire une radiographie, coûte cher et peut devenir totalement impossible pour une personne en état de précarité. Avant que la maladie ou l'accident n'arrive, il est très important de connaître ses droits pour les faire valoir immédiatement.
Se renseigner à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie la plus proche (CPAM), à la mairie (Centre Communal d'Action Sociale, CCAS) ou à la Circonscription d'Action Sociale du Département.

La Loi du 02/01/1978 a prévu la généralisation de la Sécurité Sociale à l'ensemble de la population et chacun relève, soit de l'un des régimes obligatoires, soit de la Couverture Maladie Universelle.

POUR LE REGIME GENERAL
Les bénéficiaires en sont les assurés et les ayants droit
L'assuré social est la personne qui fait l'objet d'une immatriculation (par son travail ou le versement d'allocation d'ASSEDIC ou de pension de retraite).
L'ayant droit est une personne dont la situation professionnelle ne lui permet pas d'être assuré social, mais qui est à la charge totale et effective d'un assuré : conjoint, concubin, autre membre de la famille dans certaines conditions.
Tout changement dans la situation familiale ou professionnelle est à signaler car cela peut modifier les droits.

Ouverture des droits
Personnes actives. Les conditions varient suivant la situation professionnelle. L'assuré doit s'adresser à la CPAM de son lieu de résidence. En règle générale, il faut, dans une période donnée, soit avoir versé un minimum de cotisations, soit avoir travaillé un nombre minimum d'heures.

PERIODE DE REFERENCE	MONTANT DES SALAIRES	NOMBRE MINIMAL D'HEURES TRAVAILLEES	FIN D'ACTIVITEMAINTIEN DES DROITS
AYANT TRAVAILLE SUR 1 ANNEE CIVILE	2030 x SMIC	horaire 1200 heures	4 années civiles
AYANT TRAVAILLE 3 MOIS OU 90 JOURS	120 x SMIC	horaire 120 heures	4 ans date à date
AYANT TRAVAILLE 1 MOIS OU 30 JOURS	60 x SMIC	horaire 60 heures	4 ans date à date

Les personnes percevant l'allocation d'ASSEDIC bénéficient de l'assurance maladie et maternité. A la date de cessation de versement de cette allocation , les personnes bénéficient du maintien des droits pendant 12 mois, si elles ont épuisé la totalité des droits aux allocations ASSEDIC, elles ont un droit illimité à la Sécurité Sociale.

Les personnes inactives peuvent être assurées si elles perçoivent certaines prestations : pension ou allocation vieillesse, pension de réversion, certaines rentes d'accident du travail, allocation parent isolé, allocation adulte handicapé, etc.

Prestations
Prestations en espèces uniquement pour l'assuré ayant travaillé : ce sont des indemnités journalières pendant la maladie ou la maternité.

Prestations en nature pour l'assuré et ses ayants droits, ce sont le remboursement des honoraires de médecins, chirurgiens dentistes et auxiliaires médicaux, des frais d'hospitalisation, frais pharmaceutiques et d'appareillage, frais d'analyse.
Sauf pour certains actes ou traitements importants, la Sécurité Sociale laisse à la charge de l'assuré une part des dépenses appelée le ticket modérateur, variable suivant la nature des soins (20 à 60% suivant les cas). En cas d'exonération du ticket modérateur, l'assuré ou ses ayants droit sera remboursé intégralement dans la limite des tarifs en vigueur. En maternité, les soins sont pris en charge à 100%. A l'hôpital, un forfait hospitalier (70 F / jour en février 2000) est demandé.
Il est important de s'adresser au service social de la CPAM car des secours et des prestations supplémentaires peuvent être attribués en cas de difficultés financières.

Démarches à effectuer
L'assuré, muni des pièces justificatives nécessaires, s'adresse au centre CPAM le plus proche de son domicile qui lui délivre une carte d'assuré social reflétant la situation de ses droits : outre le matricule INSEE et l'identité de l'assuré, la carte mentionne les ayants droit, la domiciliation bancaire et postale, le numéro de téléphone du centre de paiement et surtout la date de la fin des droits.
L'assuré doit veiller à ce que cette carte soit toujours en état de validité.
La carte permet de bénéficier du tiers payant, c'est-à-dire ne pas faire l'avance des frais remboursés par la Sécurité Sociale à la pharmacie ou en cas d'hospitalisation.
L'assuré a intérêt à contracter une mutuelle pour les soins non remboursés par la Sécurité Sociale.

LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)

Elle généralise depuis le premier janvier 2000, la protection à tous les résidents en France.
Elle instaure également les garanties complémentaires gratuites pour les plus démunis. (elle remplace l'assurance personnelle, l'aide médicale, la carte de santé).
C'est la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du lieu de résidence qui est habilitée à effectuer l'affiliation.

La C.M.U. " de base "
C'est un droit immédiat et permanent à l'assurance maladie et maternité ouvert à tout résident en situation stable et régulière, depuis plus de trois mois en France, ne disposant pas de couverture sociale. Les demandeurs d'asile ou les personnes ayant une convocation pour la Préfecture sont dispensés de ce délai.
Il est soumis à une cotisation quand les revenus fiscaux dépassent 43 000FF (6 555 €)/an.

La CMU complémentaire
Elle est ouverte à tout résident en situation régulière(ou demandeur d'asile) dont les ressources sont inférieures à un seuil fixé par décret (560€ /mois pour une personne seule, 843€ pour deux personnes, 1 011 pour trois personnes, 1 180 pour quatre personnes et à partir de cinq il est majoré 224 par personne supplémentaire).
Les bénéficiaires de l'aide médicale gratuite ainsi que les allocataires du RMI sont affiliés automatiquement à la CMU complémentaire gratuite.
Les bénéficiaires de la CMU complémentaire ont droit à la prise en charge, avec dispense totale d'avance de frais, et ceci est valable sur tout le territoire :
du ticket modérateur, sur les actes (consultations de généralistes et de spécialistes, rééducation) comme sur les prescriptions (médicaments, analyses...), dans la limite des tarifs de remboursement de la sécurité sociale ;
Les médecins ont l'obligation d'appliquer les tarifs de base à tout bénéficiaire de la CMU complémentaire.
du forfait journalier sans limitation de durée.
des frais supplémentaires concernant les prothèses dentaires, l'orthopédie dento-faciale et certains dispositifs médicaux à usage individuel (lunettes) dans les limites fixées par un arrêté interministériel.

Des conditions particulières d'examens des ressources sont prévues pour les artisans, les commerçants, les professions libérales et les exploitants agricoles.
L'organisme gérant la caisse complémentaire est choisi par le titulaire de ce nouveau droit : caisse d'assurance maladie, mutuelle, institution de prévoyance ou compagnie d'assurance.

Dès 16 ans, les jeunes peuvent avoir leur propre carte de Sécurité Sociale, quel que soit leur régime d'assurance maladie. Si les liens avec la famille sont rompus, ils peuvent demander la CMU complémentaire.

L'Aide Médicale État est accessible pour toutes les personnes en situation irrégulière ou ne remplissant pas les conditions de stabilité.

Pour les personnes dont les ressources sont supérieures au barème, les fonds de secours des caisses des collectivités locales ou des mutuelles peuvent intervenir pour prendre en charge : ticket modérateur, forfait journalier et dépassements.

Pour plus d'informations, on peut s'adresser indifféremment :
au centre de Sécurité Sociale de sa résidence
au centre d'Action Sociale de la commune
à une oeuvre sociale ou à une association
à un hôpital